目次
リハビリ介入の要点（急性期・回復期）
視床出血のリハビリでは、運動麻痺だけでなく 感覚障害・覚醒/注意の変動・高次脳機能障害 が訓練効率と安全性を大きく左右します。したがって「何ができるか」だけでなく、「なぜできないのか（感覚・覚醒・認知・進展方向）」を病態と結びつけて介入を組み立てることが重要です。
急性期（発症〜概ね1〜2週：全身安定化〜離床開始）
1) 急性期のゴール
- 二次障害の増悪を防ぎつつ早期離床（廃用・せん妄・誤嚥性肺炎・深部静脈血栓などの予防）
- 意識・神経症状の変動を見逃さない（血腫増大、浮腫、水頭症の兆候）
- 早期から 姿勢・感覚・注意 を整え、後の学習効率を下げない土台づくり
2) 急性期の評価（リハ開始時に必ず押さえる）
- 意識/覚醒：JCS/GCS、日内変動、刺激での反応性
- 神経学的所見：麻痺、感覚（表在/深部）、視野・眼球運動、失調/不随意運動
- 高次脳機能：注意、見当識、半側空間無視、病識、情動（易怒/抑うつ/感情失禁）
- 嚥下・呼吸：痰量、咳嗽、SpO₂、誤嚥兆候
- 画像/病態（把握しておくべき項目）
- 内包進展（麻痺重度化）
- 中脳進展（意識・眼球運動）
- 脳室穿破/水頭症（急変リスク）
- 循環動態：血圧管理目標、起立耐性、心拍・不整脈、起立性低血圧
3) 急性期の介入（優先順位）
A. リスク管理を前提に“離床の質”を作る
- ベッド上で 頭位・体幹アライメント を整える（頸部過伸展/回旋の固定を避ける）
- ポジショニング：肩甲帯・骨盤の支持、麻痺側上肢の保護（肩関節痛予防）
- 呼吸ケア：胸郭可動、排痰姿勢、軽い体位変換（呼吸仕事量を上げすぎない）
B. 覚醒・注意が低い人ほど“環境調整＋短時間高頻度”
- 1回を短く、回数を増やす（5〜10分×複数回など）
- 声かけは単純化、刺激は絞る（「次に何をするか」だけを明確に）
- 覚醒が上がる姿勢（端座位など）を活用しつつ、過負荷は避ける
C. 感覚障害への対応（視床出血の核）
- “麻痺が軽いのに転ぶ/怖い/ぎこちない”の背景に 深部感覚低下 があることが多い
- 触覚・荷重・関節圧縮など 入力の質を揃える（雑な刺激は過緊張や恐怖につながる）
- 端座位・立位で 左右荷重差を見える化（ミラー、体重計、床マーキングなど）
D. 早期基本動作（安全最優先）
- 寝返り→起き上がり→端座位→立位準備へ段階化
- 端座位では 骨盤前後傾・体幹回旋 を小さく入れて「中枢を起こす」
- 立位は 支持面を広く、麻痺側へ“押し込ませる”より“乗れる姿勢”を作る
4) 急性期の中止・注意サイン（代表例）
- 意識レベルの急変、強い頭痛/嘔吐、瞳孔不同
- 血圧の急上昇/急降下、SpO₂低下、胸痛・強い息切れ
- 新規の神経症状（麻痺の増悪、構音悪化、注視障害の増悪）
→ 血腫増大、浮腫進行、水頭症 を疑い即共有
回復期（概ね2週以降：機能回復・ADL再獲得のフェーズ）
1) 回復期のゴール
- 感覚‐運動統合の再学習（“動ける”を“使える”に）
- 歩行と上肢使用の実用化（安全性・効率・疲労管理）
- 認知・注意・情動の問題を含めた 生活の再構築
2) 回復期の評価（介入設計に直結するところ）
- 感覚：深部感覚の残存、触覚/痛覚過敏（視床痛の兆候）、位置覚
- 運動：麻痺の質、協調性、失調、選択性、筋緊張（痙性より“コントロール不良”が前面のことも）
- バランス：静的/動的、予測的姿勢調整（APA）、方向転換・段差
- 認知/注意：二重課題で破綻しないか、疲労で崩れないか
- 疼痛：視床痛、肩手症候群、肩関節痛（早期から追跡）
3) 回復期の介入（視床出血で効果が出やすい考え方）
A. “感覚が足りないなら入力を設計する”
- 荷重・関節圧縮・床反力を使った入力（立位・片脚支持の質を上げる）
- ミラー、動画、触覚キューなど 外部フィードバック を段階的に減らす
- “見て動く”に偏りすぎると実生活で崩れるため、視覚依存を調整
B. 歩行：速度より「左右差」「方向転換」「環境適応」
- 直線歩行だけでなく、停止→開始、旋回、狭い場所、段差を早期から
- 深部感覚低下が強い例では、接地が曖昧になるため
- 接地位置の再現性
- 立脚中期の安定
- 体幹の過剰代償（側屈・回旋）
を優先して整える
C. 上肢：使用量を増やす（“機能訓練だけ”で終わらせない）
- 運動麻痺が軽くても、感覚障害で“使うのが怖い/雑になる”ことが多い
- 目的課題（整容、食事、更衣）に組み込み、失敗しにくい環境 を作る
- 肩の痛み予防：肩甲帯の位置、挙上代償、支持の仕方を徹底
D. 注意・情動の波を“訓練計画に組み込む”
- 疲労で急に成績が落ちることがある（特に内側視床系）
- ①短時間集中 → ②休憩 → ③再現性確認 のリズム
- 家族・スタッフに「声かけの型」「環境刺激の絞り方」を共有
4) 視床出血で特に注意したい合併・問題
- 視床痛（中枢性疼痛）：触れると痛い、灼熱感、温冷感異常など
→ “筋骨格系疼痛と決めつけない”。刺激量を調整し、医師へ共有 - 感覚障害による転倒：できる動作ほど危ない（油断しやすい）
→ 生活場面でのリスク評価（夜間トイレ、方向転換、段差） - 水頭症・意識変動の遅発：回復期でも注意
→ 反応性低下、歩行の急な悪化、尿失禁増悪などは共有
まとめ（リハ視点）
視床出血のリハビリは、運動麻痺の回復だけでなく、感覚・覚醒/注意・認知情動を統合した“学習の設計”が鍵になります。
急性期は 安全な離床と二次障害予防、回復期は 感覚入力を整えた運動学習と生活課題への転移 を軸に、症状の変動を追いながら段階的に進めることが重要となります。
