被殻出血の理解 ― 発生機序・病態・重症度評価を整理する
被殻出血（putaminal hemorrhage）は、高血圧性脳出血の代表的な出血部位のひとつで、内包（とくに後脚）に近接するため、急性期から対側の運動麻痺を呈しやすいのが特徴です。血腫そのもの（一次損傷）に加え、血腫拡大・脳浮腫・頭蓋内圧亢進などの二次損傷が時間経過で進行し得るため、急性期は「軽症に見える」ケースでも慎重な評価が求められます。
本項では、被殻出血を理解するうえで重要となる
「発生機序」「病態」「重症度評価」の３つに沿って、臨床で使える形に整理していきます。
被殻出血の概要
被殻出血は、基底核領域（被殻）に生じる脳内出血で、出血が内包に及ぶと重度の片麻痺や感覚障害が出現しやすく、さらに血腫が前方・後方・上方へ進展すると、失語や注意障害など高次脳機能障害も多彩になります。
発生機序（なぜ被殻に出血するのか）
被殻領域は、穿通枝（レンズ核線条体動脈など）が栄養する深部構造で、慢性的な高血圧などにより小血管が脆弱化すると破綻し、脳内出血を起こします（いわゆる高血圧性脳出血の典型）。
臨床的には、
- 「深部出血（基底核）」である
- 「運動線維（内包）に近い」
この2点が、症状（麻痺）と予後に強く影響します。
病態の整理（一次損傷と二次損傷）
被殻出血も、基本構造は頭部外傷と同様に
- 一次損傷：血腫による脳実質破壊・圧迫
- 二次損傷：血腫拡大、周囲浮腫、頭蓋内圧亢進、脳灌流低下など
で整理できます。
急性期に重要なのは、「今の麻痺」だけでなく、今後の悪化（血腫拡大など）を疑って追跡する視点です。
画像と病型（進展方向・脳室穿破・血腫量）
1) 進展方向（内包・前方/後方/上方）
被殻出血は血腫がさまざまな方向へ進み得て、進展方向により失語、認知・情動面の障害を含め症状が変化し得ます。
2) 脳室穿破（IVH）
脳室穿破を伴うと、意識障害や合併症リスクが上がり、管理・リハのリスク評価がより重要になります（離床の段階づけが必要）。
3) 血腫量（量が多いほど重症化しやすい）
被殻出血では、血腫量が治療方針や機能予後に関連することが報告されています。
※ここでは数値で一律に線引きせず、画像（量・圧迫・穿破）×意識×神経所見の総合評価が実務的です。
主要症状（運動・感覚・高次脳機能）
運動障害
- 対側の片麻痺（内包近接の影響）
- 重症例では立位・歩行以前に、座位保持・起き上がりから難渋
感覚障害
- 対側の表在/深部感覚障害（内包後脚への影響が強いと重くなりやすい）
構音・嚥下
- 構音障害、顔面麻痺
- 併存症や意識状態により嚥下評価の優先度が上がる
高次脳機能（左右差）
- 左半球：失語が問題になりやすい
- 右半球：半側空間無視、注意障害が問題になりやすい
加えて、左被殻出血でも血腫進展により認知・情動面の障害が残る可能性が示されています。
重症度評価（意識・神経所見・画像）
意識レベル
- GCS/JCSで評価し、経時変化を必ず追う（悪化＝二次損傷のサイン）
神経所見
- NIHSSなどで片麻痺、感覚、失語/無視を系統立てて記録
画像
- CT：急性期の第一選択
- 必要に応じて追加画像で病態把握（血腫増大・穿破・浮腫など）
脳内出血の評価と管理の枠組みとしては、AHA/ASAガイドラインが体系的です。
リハビリ介入の要点（急性期〜回復期の考え方）
急性期：目標は「悪化させない＋廃用を作らない」
- バイタルと神経所見の変動を前提に、リスク管理下で段階的に離床
- 早期リハ開始は多くのガイドラインで推奨され、近年の整理では24〜48時間での開始が妥当だが、“それ以前の過度な超早期”は慎重という文脈で語られます。
- 離床前後で「意識」「麻痺の質」「頭痛/嘔気」「血圧・脈拍」を必ず比較
- 変化があれば“運動学習の問題”ではなく病態変化を疑う
回復期：目標は「麻痺＋高次脳機能＋活動」をセットで伸ばす
- 麻痺だけ追うと、無視/失語/注意障害がADLを頭打ちにする
- 画像の進展方向や左右差を意識して、**課題設定（認知負荷・環境調整）**まで含めて介入するのがポイントです。
まとめ
被殻出血は、深部出血で内包に近接するため、麻痺が前景に出やすい一方で、血腫進展によって失語・無視・注意/情動なども合併し得ます。
評価は
発生機序（深部小血管）→病態（一次/二次損傷）→重症度（意識・神経所見・画像）
で整理すると、急性期のリスク管理から回復期の介入設計まで一貫します。
